क्रोनिक डायरिया के प्रबंधन के लिए दृष्टिकोण

पंकज त्यागी, गोपाल के सचदेव द्वारा क्रोनिक डायरिया के प्रबंधन के लिए दृष्टिकोण!

परिचय और परिभाषा:

डायरिया को एक बढ़ी हुई तरलता के रूप में परिभाषित किया गया है या आमतौर पर आवृत्ति में कमी के साथ जुड़े मल की आवृत्ति सामान्य से अधिक है। चूंकि मल की सामान्य आवृत्ति विभिन्न व्यक्तियों के बीच भिन्न होती है, इसलिए सामान्य आबादी में आंत्र आंदोलनों की सामान्य आवृत्ति की एक ऊपरी सीमा को परिभाषित करना मुश्किल है। एक्यूट डायरिया आमतौर पर 2-3 सप्ताह के भीतर बैठ जाता है। 3 सप्ताह से अधिक समय तक चलने वाले किसी भी दस्त को 'क्रोनिक डायरिया' के रूप में जाना जाता है।

डायरिया के रोगजनक तंत्र:

चूंकि दस्त में मल की महत्वपूर्ण असामान्यता मल की जल सामग्री की मात्रा में वृद्धि है, आंतों के लुमेन में पानी के अवशोषण या स्राव में या तो हमेशा कुछ असामान्यता होती है। आम तौर पर 9 एल द्रव प्रति दिन जीआई पथ में प्रवेश करता है।

ए। प्रत्यक्ष अंतर्ग्रहण द्वारा 2 एल

ख। लार के रूप में 1 एल

सी। गैस्ट्रिक जूस के रूप में 2 एल

घ। 4L पित्त, अग्नाशय और छोटी आंत के स्राव के रूप में।

छोटी आंत के माध्यम से पारित होने पर, 4 से 5 एल तरल पदार्थ को जेन्जुम में पुन: अवशोषित किया जाता है और इलियम में 3 से 4 एल; 800 मिलीलीटर बृहदान्त्र में अवशोषित होता है। इस प्रकार कुल मिलाकर, लगभग 200 मिलीलीटर / दिन मल में उत्सर्जित होता है। छोटी या बड़ी आंत के फंसे हुए कार्य के कारण मल की तरलता में वृद्धि हो सकती है। नैदानिक ​​रूप से यह पता लगाना अपेक्षाकृत आसान है कि क्या दस्त छोटे या बड़े आंत्र मूल के हैं। इसलिए छोटी या बड़ी आंत्र की शिथिलता के आधार पर पुरानी दस्त के कारणों को वर्गीकृत करना बेहतर है।

pathophysiology:

छोटे आंत्र दस्त:

छोटी आंत के महत्वपूर्ण कार्य हैं:

ए। पोषक तत्वों का पाचन और अवशोषण (प्रोटीन, कार्बोहाइड्रेट, लिपिड)

ख। पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स का अवशोषण

भोजन का पाचन, हालांकि छोटी आंत में होता है, यकृत और अग्नाशय के स्राव से पित्त के स्राव में मदद मिलती है। आम तौर पर पाचन और अवशोषण की एकीकृत प्रक्रिया में एक ल्यूमिनल चरण शामिल होता है जिसमें आहार वसा, प्रोटीन और कार्बोहाइड्रेट हाइड्रोलाइज्ड और घुलनशील होते हैं, मुख्य रूप से अग्नाशय और पित्त स्राव द्वारा; एक दूसरा या म्यूकोसल चरण जिसमें कार्बोहाइड्रेट और पेप्टाइड्स के टर्मिनल हाइड्रोलिसिस होते हैं और वसा को संसाधित किया जाता है और फिर सेलुलर निर्यात के लिए पैक किया जाता है; और अंत में, एक हटाने का चरण, जिसमें अवशोषित पोषक तत्व संवहनी या लसीका परिसंचरण में प्रवेश करते हैं।

छोटे आंत्र की असामान्यताओं के कारण दस्त के लिए नेतृत्व कर सकने वाले तंत्र हैं:

ए। आंत में अत्यधिक आसमाटिक भार लुमेन में अत्यधिक तरल पदार्थ की ओर जाता है

ख। आंत में आइसोटोनिक द्रव के स्राव के कारण

सी। आंत की गतिशीलता में वृद्धि

घ। आंत में तरल पदार्थ का बढ़ना

नैदानिक ​​रूप से यह पहला तंत्र है, अकेले या अन्य तंत्रों के साथ संयोजन में, छोटे आंत्र मूल के पुराने दस्त की घटना के लिए जिम्मेदार है।

बड़े आंत्र दस्त:

बड़े आंत्र के महत्वपूर्ण कार्य हैं:

ए। इस प्रकार मल को अधिक ठोस बनाने के लिए ल्यूमिनाल सामग्री से अतिरिक्त पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स का अवशोषण होता है

ख। बलगम का स्राव जो मल के मार्ग को चिकनाई देता है

इस प्रकार बड़े आंत्र उत्पत्ति के अतिसार के सामान्य तंत्र हैं:

ए। पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स के अवशोषण में कमी

ख। बदली हुई प्रेरणा

सी। बृहदान्त्र के सूजन म्यूकोसा से तरल पदार्थ का अत्यधिक निकास

मरीजों के लिए नैदानिक ​​दृष्टिकोण:

जब 'क्रोनिक डायरिया' के रोगी के साथ सामना किया जाता है, तो निम्नलिखित सवालों के जवाब देने की आवश्यकता होती है: ए क्या छोटे या बड़े आंत्र की उत्पत्ति है?

इन दो प्रकार के दस्तों को अलग करने के लिए उपयोगी नैदानिक ​​विशेषताएं निम्नानुसार हैं:

छोटे आंत्र दस्त का कारण क्या है:

जब भी छोटे आंत्र की कोई कार्बनिक बीमारी होती है, तो आसमाटिक अतिसार के परिणामस्वरूप मल-अवशोषण लगभग हमेशा मौजूद रहता है। इसके साथ ही, हाइपर-स्राव और परिवर्तित गतिशीलता का तत्व है।

सक्रिय सूजन से जुड़े अधिकांश छोटे आंत्र रोगों में, मल-अनुपस्थिति मुख्य रूप से शामिल है, जबकि एक्सयूडीशन दस्त के कारण में बहुत कम योगदान देता है।

सेक्रेटरी डायरिया शब्द का अर्थ डायरिया से है जो आंत के उपकला कोशिकाओं में असामान्य आयन परिवहन के कारण होता है। स्रावी तंत्र ज्यादातर तीव्र दस्त में संचालित होता है, विभिन्न एंटरो-विषाक्त पदार्थों द्वारा मध्यस्थता।

शायद ही कोई क्रोनिक सेक्रेटरी डायरिया है जिसकी मध्यस्थता से हो सकता है:

ए। नशीली दवाओं जैसे जुलाब का दुरुपयोग, भड़काऊ आंत्र रोग के लिए उपयोग किए जाने वाले अमीनोसाहिलेट्स।

ख। बैक्टीरियल अतिवृद्धि सिंड्रोम में टर्मिनल ileal रोग / deconjugation के कारण पित्त नमक malabsorption।

सी। शायद ही कभी एक हार्मोन का उत्पादन हो सकता है ट्यूमर जैसे VlPoma, न्यूरोपैप्टाइड्स भड़काऊ सेल उत्पाद।

ऑस्मोटिक और सेक्रेटरी डायरिया के बीच अंतर करने वाला क्लिनिकल टेस्ट यह है कि उपवास ऑस्मोटिक डायरिया को रोकता है जबकि सेक्रेटरी डायरिया बना रहता है। इसके अलावा मल विश्लेषण से पता चलता है कि आसमाटिक डायहिया में एक आसमाटिक अंतराल है जो 2 × (Na + K) 290 mOsm \ kg से बहुत कम है, मलाशय के तरल पदार्थ की असामनता जैसा कि यह मलाशय से बाहर निकलता है। दूसरी ओर सेक्रेटरी डायरिया मल में ऑस्मोलैलिटी का हिसाब मुख्य रूप से Na, K और उसके साथ होने वाले आयनों से हो सकता है और ऑस्मोटिक गैप इसलिए कम होता है।

रोगियों की एक छोटी संख्या में गतिशीलता में प्राथमिक वृद्धि हल्के से मध्यम क्रोनिक दस्त के लिए जिम्मेदार हो सकती है जो आमतौर पर 48 घंटे के दौरान बनी रहती है। उपवास का। असामान्य जीआई गतिशीलता को दस्त के संभावित कारण के रूप में व्यापक रूप से आयोजित किया जाता है, असामान्य गतिशीलता से हल्के से मध्यम दस्त (आमतौर पर 800 ग्राम / दिन से भी कम वजन) हो सकता है, जो 48 घंटे के दौरान बनी रह सकती है। उपवास की अवधि।

बढ़ी हुई प्रेरणा से शायद आंत के माध्यम से जल्दी से तरल पदार्थ के रूप में बलगम को प्रवाहित करने से दस्त होता है, जिससे इस तरल पदार्थ का संपर्क समय कम हो जाता है जिसमें अवशोषित उपकला कोशिकाओं (कभी-कभी "आंतों की जल्दी" के रूप में संदर्भित एक प्रक्रिया होती है)।

कुछ पुरानी डायरिया संबंधी बीमारियां जो मुख्य रूप से या आंशिक रूप से अति-गतिशीलता के कारण होती हैं, वे हैं:

ए। अतिगलग्रंथिता

ख। मधुमेह संबंधी स्वायत्त न्यूरोपैथी

सी। पोस्टवागोटॉमी और पोस्ट-कोलेसिस्टेक्टोमी

घ। अभिलाषा त्याग

ई। थायरॉयड का मेडुलरी कार्सिनोमा

च। घातक कार्सिनॉइड सिंड्रोम

अंतिम दो कारण बहुत ही असामान्य हैं और अन्य कारणों में, एक अच्छा नैदानिक ​​इतिहास आमतौर पर निदान प्रदान करता है।

ऑस्मोटिक डायरिया का कारण क्या है?

मल-अवशोषण सिंड्रोम (एमएएस) ज्यादातर मामलों में आसमाटिक दस्त का कारण है (आसमाटिक जुलाब के पुराने दुरुपयोग को छोड़कर)। मल-अवशोषण सिंड्रोम को कम से कम दो पोषक तत्वों के अवशोषण की विफलता के रूप में परिभाषित किया गया है।

ए। MAS के कारण हो सकता है

ख। म्यूकोसल रोग

सी। अग्नाशय का रोग

घ। बैक्टीरियल अतिवृद्धि सिंड्रोम

ई। हेपेटो-पित्त की बीमारी

च। सर्जिकल के बाद जैसे पोस्ट गैस्ट्रेक्टोमी, पेप्टिक अल्सर सर्जरी

क्या मल-अवशोषण वर्तमान है?

एमएएस की पुष्टि के लिए उपयोग किए जाने वाले परीक्षण हैं:

मैक्रो-न्यूट्रिएंट्स MAS:

(ए) मल में वसा का उत्सर्जन - सामान्य 24 घंटे वसा उत्सर्जन 6-7 ग्राम (सेवन का 6%) है। छोटे आंत्र रोग की तुलना में अग्नाशय में अग्नाशय की बीमारी अधिक होती है, क्योंकि लाइपेस केवल अग्न्याशय द्वारा निर्मित होता है।

(b) D-Xylose test- परीक्षण का सिद्धांत यह है कि यह पेंटोस शुगर छोटी आंत से निष्क्रिय रूप से अवशोषित होता है, शरीर में चयापचय नहीं होता है और गुर्दे द्वारा अपरिवर्तित होता है। आम तौर पर इसका 20% से अधिक पहले 5 घंटों के अंतर्ग्रहण में मूत्र में उत्सर्जित होता है। असामान्य परीक्षण छोटी आंत की एक बीमारी के कारण malabsorption का संकेत है।

सूक्ष्म पोषक मास:

(ए) सीरम कैल्शियम, जस्ता, मैग्नीशियम, फोलेट और लोहा; इन खनिजों के कम मूल्य कई malabsorptive विकारों में पाए जा सकते हैं।

(बी) विटामिन बी ₁₂ अवशोषण के लिए शिलिंग परीक्षण।

मल-अवशोषण का कारण क्या है?

(ए) छोटी आंत की बीमारी का निदान:

(1) बेरियम कंट्रास्ट स्टडीज (बेरियम मील फॉलो थ्रू और एंटरोकोलिसिस), बा एमएफटी अध्ययन में देखे गए malabsorption के गैर विशिष्ट लक्षण बेरियम और विखंडन और विभाजन के flocculation हैं। अध्ययनों में रूपात्मक असामान्यताएं भी दिखाई जा सकती हैं, जैसे कि सख्ती, फिस्टुलस, ब्लाइंड-लूप आदि।

(2) छोटी आंत की बायोप्सी (जिंजाल / डिस्टल ग्रहणी) - बायोप्सी को छोटे आंत्र दस्त के सभी मामलों में लिया जाना चाहिए। बायोप्सी पर रोग का निदान तालिका 1 में दिया गया है

(ख) पुरानी अग्नाशयशोथ का निदान:

I. अग्नाशय समारोह के परीक्षण:

ए। गुप्त परीक्षण

ख। बेंटिरोमाइड परीक्षण

सी। अग्नाशय का परीक्षण

घ। lundh भोजन परीक्षण

ई। दोहरी schilhng परीक्षण

द्वितीय। अग्नाशय आकृति विज्ञान के परीक्षण:

ए। सादा एक्स रे पेट- अग्नाशयी कैल्सीफिकेशन के लिए

ख। सीटी स्कैन पेट

सी। ईआरसीपी (इंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनियो-पैन्क्रियाग्राफी)

घ। MRCP (चुंबकीय अनुनाद कोलेजनियो-अग्नाशयशोथ)

क्या यह एक अग्नाशयी या छोटे आंत्र में अवशोषण का कारण है?

इन दोनों के बीच अंतर करने वाले बिंदु निम्नानुसार हैं:

(सी) बैक्टीरियल अतिवृद्धि सिंड्रोम:

बैक्टीरियल अतिवृद्धि के लिए परीक्षण हैं:

ए। आंतों की आकांक्षा की संस्कृति

ख। ग्लाइकोकॉलिक एसिड सांस परीक्षण

सी। “सी Xylose सांस परीक्षण

घ। ग्लूकोज हाइड्रोजन सांस परीक्षण।

बड़े आंत्र दस्त का कारण क्या है?

बड़े आंत्र दस्त आमतौर पर या तो बदल गतिशीलता (चिड़चिड़ा आंत्र सिंड्रोम) के कारण होता है या सूजन बृहदान्त्र (कोलाइटिस) से वृद्धि हुई है जो संक्रामक या गैर-संक्रामक हो सकता है। कोलोनिक डायरिया में मल की विशेषता छोटी मात्रा, पानी, बलगम के साथ या ताजे या बदल रक्त के बिना मिश्रित होती है।

इर्रिटेबल बोवेल सिंड्रोम:

पेट की परिपूर्णता के साथ जुड़े दस्त, मल की अपूर्ण निकासी और सामान्य श्लेष्म श्लेष्म की विशेषता

कोलाइटिस:

बड़ी आंत्र की सूजन से बलगम और रक्त के रूप में बड़ी मात्रा में एक्सयूडेट का गठन होता है। बड़ी आंत्र द्रव अवशोषण (लगभग 800 मिलीलीटर / दिन) की साइट भी है। कोलोनिक म्यूकोसा की कोई भी सूजन तरल अवशोषण को बाधित करती है और इस तरह दस्त में योगदान करती है। इसके अलावा सूजन भी बृहदान्त्र की वृद्धि की गतिशीलता के साथ जुड़ा हुआ है। कोलाइटिस के कारण होने वाली पुरानी डायरिया के कारण हो सकता है

(i) संक्रामक कारण:

ए। यक्ष्मा

ख। सिस्टोसोमियासिस

सी। कैम्पिलोबैक्टर और यर्सिनिया (आमतौर पर तीव्र दस्त)

(ii) गैर-संक्रामक:

ए। असाध्य आंत्र रोग

ख। सूक्ष्म और कोलेजनस कोलाइटिस

सी। इस्केमिक कोलाइटिस

घ। रेडिएशन कोलाइटिस

ई। विपुटीशोथ

च। दवाएं (NSAIDs, सोना, पेनिसिलिन, सैलिसिलेट)

निदान के लिए टेस्ट:

ए। इतिहास: रक्त और बलगम की उपस्थिति सूजन का सुझाव देती है

ख। मल परीक्षा- रक्त / परजीवी की उपस्थिति

सी। लोअर जीआई एंडोस्कोपिक परीक्षा

घ। बेरियम एनीमा।