अज्ञात उत्पत्ति का बुखार: एक करीबी दृश्य

अज्ञात उत्पत्ति का बुखार: अनुराग रोहतगी, मालिनी कुलश्रेष्ठ, विभोर परसानी द्वारा एक करीबी दृश्य!

परिचय:

बुखार एक बीमारी की एक सामान्य अभिव्यक्ति है और इसके निदान के लिए पैटर्न मान्यता की आवश्यकता होती है। कुछ समय में नैदानिक ​​विशेषताएं कुछ, सूक्ष्म या अपर्याप्त होती हैं जो किसी बीमारी या रोगों के समूह को चिह्नित करने के लिए अपर्याप्त होती हैं; बुखार के साथ ऐसे मामलों को अज्ञात मूल (FUG) के बुखार के तहत वर्गीकृत किया जाता है। फूओ एक चिकित्सक के लिए एक सच्ची नैदानिक ​​चुनौती है और इसे सावधानीपूर्वक और तार्किक दृष्टिकोण की आवश्यकता है।

बीज़ोन और पीटर्सडोर्फ ने फूओ की क्लासिक परिभाषा स्थापित की, जिसमें निम्नलिखित शामिल थे:

(1) 3 सप्ताह से अधिक की बीमारी।

(2) कई मौकों पर 101 ° F से अधिक बुखार बुखार।

(3) एक सप्ताह के भीतर रोगी की जांच के बाद विशिष्ट निदान का अभाव।

हाल ही में एफयूओ को क्लासिक, न्यूट्रोपेनिक और एचआईवी संबद्ध (तालिका 1 में विस्तृत) में वर्गीकृत किया गया है।

अज्ञात उत्पत्ति के बुखार के प्रमुख कारण:

एफयूओ (तालिका 2) के प्रमुख कारणों में संक्रमण (स्थानीय और सामान्यीकृत दोनों), नियोप्लास्टिक रोग, संयोजी ऊतक विकार और अंतःस्रावी रोग शामिल हैं। तीन प्रमुख कारणों में संक्रमण, दुर्दमता और स्व-प्रतिरक्षित विकार शामिल हैं। व्यापक जांच के बाद एक अज्ञात एटियलजि विभिन्न श्रृंखला (तालिका 3) में 7-40 प्रतिशत से लेकर है।

विकासशील देशों में एफयूओ का सबसे आम कारण संक्रमण है; पश्चिमी दुनिया के विपरीत जहां नियोप्लाज्म और संयोजी ऊतक विकार अधिक बार होते हैं। संक्रमण के बीच तपेदिक दुनिया भर में एफयूओ का प्रमुख कारण बना हुआ है।

भारत से अध्ययन (हांडा एट अल) और हमारे सेटअप में भी, क्रिप्टोजेनिक टीबी सबसे सामान्य कारण है; कुछ अध्ययनों में मलेरिया और तपेदिक (जंग एट अल) के बाद सबसे अधिक एटियलजि के रूप में आंत्र ज्वर की रिपोर्ट है। पश्चिमी देशों में फंगल और वायरल (सीएमवी) एटियलजि एफयूओ के कारण के रूप में अधिक लगातार संक्रमण का सामना करते हैं।

नियोप्लाज्म के बीच, लिम्फोमा एफयूओ के कारण होने वाला सबसे आम ट्यूमर है, विशेष रूप से अधिक उन्नत और हिस्टोलोगिक रूप से आक्रामक प्रकार का रोग। गुर्दे की कोशिका कार्सिनोमा सबसे लगातार ठोस ट्यूमर है, जिसे एफयूओ के रूप में पेश किया जाता है। अलिंद myxomas और कुछ ल्यूकेमिया (subleukemic / aleukemic विविधता) FUO के साथ मौजूद हो सकता है। पश्चिम और हमारे सेट से फू की श्रृंखला के परिणाम इस संबंध में तुलनीय हैं।

कनेक्टिव टिशू डिसऑर्डर का सबसे ज्यादा सामना एफयूओ के कारण होता है, युवा रोगियों में अभी भी यह बीमारी है और बुजुर्गों में टेम्पोरल आर्टेराइटिस / पोलिमियालिया रुमेटिका। क्लिनिकल सिंड्रोम एक ज्ञात बीमारी के अनुरूप नहीं होने पर, बुखार और स्व-प्रेरित संक्रमण पर संदेह किया जाना चाहिए। नैदानिक ​​सुराग में टैचीकार्डिया या त्वचा की गर्मी के बिना उच्च तापमान, असामान्य बुखार पैटर्न (जैसे बहुत संक्षिप्त स्पाइक या शाम को वृद्धि का नुकसान) और बुखार की अनुपस्थिति शामिल है जब पर्यवेक्षक मौजूद होता है।

थर्मामीटर हेरफेर और थर्मामीटर स्विचिंग द्वारा धोखे कम होते हैं जब पारा बल्ब थर्मामीटर को तेजी से इलेक्ट्रॉनिक थर्मामीटर से बदल दिया जाता है। एक और तंत्र बुखार पैदा करने वाली दवाओं का अतार्किक अंतर्ग्रहण हो सकता है।

संक्रमित शरीर के तरल पदार्थ या अन्य संदूषकों को इंजेक्ट करके भी सच्चे स्व-प्रेरित संक्रमणों की सूचना दी गई है, जिसके परिणामस्वरूप बीमारियों को अलग-अलग रोगजनकों या आवर्तक नरम ऊतक संक्रमणों द्वारा अस्पष्टीकृत पॉली माइक्रोबियल जीवाणु या जीवाणु के सीरियल एपिसोड द्वारा विशेषता है। इन रोगियों में महिलाओं के होने की संभावना अधिक होती है और अक्सर एक चिकित्सा, नर्सिंग या पैरामेडिकल पृष्ठभूमि होती है।

दवा बुखार:

नैदानिक ​​विशेषताएं विशिष्ट नहीं हैं। बुखार के पैटर्न विविध हैं, झटके लगना लगभग आधे मामलों में हो सकता है, दाने और इओसिनोफिलिया का संक्रमण होता है। आमतौर पर, दवा की शुरुआत और बुखार की शुरुआत के बीच कई सप्ताह बीत जाते हैं।

एक बार जब प्रेरक दवा बंद कर दी जाती है, तो बुखार लगभग हमेशा दो दिन तक रहता है। प्रत्यारोपित दवाओं की सूची लंबी है और इसमें बुखार का इलाज करने के लिए कुछ सामान्य दवाएं शामिल हैं (यानी एस्पिरिन, एनएसएआईडीएस एंटीबायोटिक्स)। डायग्नोसिस शायद मुश्किल हो जब संक्रमण दवा प्रेरित बुखार जैसे सुपर-थोपे गए हों जैसे तपेदिक के लिए आईएनएच का प्रशासन, और संदिग्ध बैक्टीरिया के लिए वैनकोमाइसिन।

किसी दिए गए दवा को शुरू करने के बाद बुखार पैटर्न, प्राथमिक बीमारी के मापदंडों और संवैधानिक सुविधाओं में भारी बदलाव होता है। किसी दिए गए रोगी में दवा के संपर्क में बुखार का पिछला इतिहास लगभग नैदानिक ​​है।

एफयूओ के एक मामले के लिए दृष्टिकोण:

एफयूओ के मूल्यांकन के लिए एक सावधानीपूर्वक और तार्किक दृष्टिकोण की आवश्यकता है, हालांकि कोई समान एल्गोरिथ्म (आंकड़ा 1) नहीं दिया जा सकता है। निदान को सफलतापूर्वक आगे बढ़ाने के लिए, दोहराया इतिहास और शारीरिक परीक्षा को क्रमबद्ध तरीके से किया जाना चाहिए।

एफयूओ के कारण आमतौर पर दुर्लभ विकारों के बजाय असामान्य प्रस्तुतियों के साथ परिचित विकार हैं। कभी-कभी, इतिहास, परीक्षा और नियमित प्रयोगशाला परीक्षणों पर निष्कर्षों का सही ढंग से उपयोग करने में विफलता, देरी एम आदेश उचित परीक्षण और परीक्षण के परिणामों की गलत व्याख्या से चूक निदान में योगदान होता है।

बुखार का दस्तावेजीकरण और बुखार पैटर्न का अवलोकन:

इतिहास:

एक संपूर्ण इतिहास महत्वपूर्ण है, इसमें पिछली चिकित्सा समस्याओं और दवाओं, सर्जिकल प्रक्रियाओं, यात्रा, जानवरों के संपर्क में आना, पर्यावरणीय एजेंटों और विषाक्त पदार्थों, पारिवारिक विकार, शराब का सेवन शामिल होना चाहिए।

शारीरिक परीक्षा:

विस्तृत प्रारंभिक परीक्षा के अलावा, त्वचा, आंखों, नाखूनों, लिम्फ नोड्स हृदय और पेट की दैनिक जांच अनिवार्य है। फूओ के निदान के लिए जो विशिष्ट निष्कर्ष निकले हैं, वे हैं थायरॉइड (थायरॉइडाइटिस) का विस्तार, पीरियडोंटल फोड़ा, गाढ़ा टेम्पोरल आर्टरी, कार्डियक मर्मर। वह स्थिति आदि के साथ बदलता है।

विशेषता नैदानिक ​​विशेषताएं:

मलेरिया, बेब्सियोसिस, चक्रीय न्यूट्रोपेनिया और हॉजकिन के लिंफोमा का बुखार पैटर्न विशिष्ट है।

रिश्तेदार ब्रैडीकार्डिया को टाइफाइड बुखार, लीजियोनेयर की बीमारी, सिटिसकोसिस, लेप्टोस्पायरोसिस, ब्रुसेलोसिस, उप तीव्र नेक्रोटाइजिंग लिम्फैडेनाइटिस, नियोप्लाज्म, ड्रग बुखार और तथ्यात्मक बुखार के साथ देखा जाता है।

NSAIDs की प्रतिक्रिया कुछ नियोप्लाज्म और संयोजी ऊतक विकारों में देखी जा सकती है।

संक्रमण के कारण सामान्य तौर पर लंबे समय तक भूनने का फूओ का सामान्यीकरण काफी विश्वसनीय है लेकिन कुछ रोगियों पर लागू होता है।

प्रयोगशाला जांच:

एफयूओ के साथ अधिकांश रोगियों के लिए प्रारंभिक प्रयोगशाला मूल्यांकन में विभेदक, मूत्र विश्लेषण / मूत्र संस्कृति, रक्त संस्कृतियों, (थूक, सीएसएफ, जहां कहीं भी आवश्यक हो) जिगर समारोह परीक्षणों के साथ एक पूर्ण रक्त गणना शामिल होनी चाहिए। तपेदिक परीक्षण सभी मामलों में किया जाना चाहिए।

यदि नकारात्मक, परीक्षणों को दो सप्ताह में दोहराया जाना चाहिए, तो 80-90% माइलर तपेदिक वाले रोगियों को पहली या दूसरी ताकत पीपीडी के लिए सकारात्मक होगा, लेकिन एक नकारात्मक परीक्षण से तपेदिक के लिए और अधिक मूल्यांकन को नहीं रोकना चाहिए। तीव्र चरण अभिकारक (ईएसआर, सीआरपी, फाइब्रिनोजेन, हैप्टोग्लोबुलिन आदि) निरर्थक और शायद ही कभी उपयोगी होते हैं।

अन्य निष्कर्षों द्वारा सुझाए गए निदान की पुष्टि करने के अलावा सेरोलॉजी शायद ही कभी मदद करता है। बाद में पृथक एजेंट के संभावित टिट्रे परीक्षण के लिए बर्फ़ीली सीरम पर विचार करें।

इमेजिंग:

रोगी के पास चेस्ट एक्स-रे होना चाहिए, जो कि इंट्राथोरेसिक और इंट्राबायोटिक पैथोलॉजी दोनों के लिए एक मूल्यवान उपकरण है। अन्य प्रासंगिक किरणों जैसे एक्स-रे पीएनएस, हड्डियों का एक्स-रे आदि किया जा सकता है।

अल्ट्रा साउंड (यूएस) एक साधारण बेडसाइड, सस्ती प्रक्रिया है, जो विशेष रूप से पेट, श्रोणि की स्थिति के लिए उपयोगी है, न्यूनतम ऑर्गनॉमी का पता लगाने में, इकोटेक्स्चर में कोई भी अंतर और रेट्रोपरिटोनियल लिम्फ नोड्स की जांच और नैदानिक ​​तालमेल के लिए दुर्गम।

जब पर्क्यूटियस बायोप्सी या आकांक्षा के साथ संयुक्त होता है, तो अक्सर निदान हो जाता है। लेकिन अमेरिका में विशेष रूप से रेट्रोपरिटोनियल जनता के लिए अंतर प्रेक्षक परिवर्तनशीलता या खराब ध्वनिक खिड़की जैसी कुछ सीमाएं हैं। सीटी स्कैन Hounsfield इंडेक्स का उपयोग करके ऊतक घनत्व और खिड़की की चौड़ाई को मानकीकृत करके इस पर्यवेक्षक परिवर्तनशीलता को कम करता है। पेट की सीटी स्कैन इंट्राब्डोमल पैथोलॉजी का पता लगाने में एक प्रमुख अग्रिम बन गई है।

यह एफयूओ के सभी मामलों के लिए एक पुरस्कृत परीक्षण हो सकता है, यहां तक ​​कि उन में जहां न तो पेट की विकृति का सुझाव है और न ही कहीं और बीमारी का संकेत है। हालांकि यह शायद ही कभी एक निश्चित निदान स्थापित करता है, इसके बजाय यह असामान्य ऊतक को स्थानीय बनाने में मदद करता है।

यह अंततः चिकित्सक को उस साइट की पहचान करने में मदद करता है जहां से बायोप्सी या आकांक्षा की जा सकती है। खोपड़ी और छाती जैसे अधिक हिस्सों, जो अल्ट्रा साउंड डेंस हैं, आसानी से स्कैन किए जा सकते हैं। एक सीटी दिनचर्या एक्स किरणों द्वारा निर्धारित स्थितियों के निदान में उपयोगी नहीं हो सकती है अर्थात प्रीसेक्रल, पैरास्पाइनल, एपिड्यूरल, पेरिनेफ्रिक और सब डायाफ्रामिक फोड़ा।

एमआरआई सीटी की तुलना में एक उच्च रिज़ॉल्यूशन देता है लेकिन महंगा है और इसका उपयोग केवल फू के मामलों में विवेकपूर्ण तरीके से किया जाना चाहिए।

खासतौर पर SABE के संदेह के उच्च सूचकांक होने पर फूको के सभी मामलों में इकोकार्डियोग्राफी अनिवार्य है। यह अक्सर बरामदेदार एंडोकार्डिटिस, मायक्सोमास, पेरिकार्डियल इफेक्ट्स और नैदानिक ​​रूप से अपरिचित शंट का खुलासा करता है, जो सभी SABE के लिए साइट हो सकते हैं। टीईई के आगमन ने इसकी उपयोगिता को बढ़ाया है।

परमाणु इमेजिंग अध्ययन अज्ञात मूल के बुखार वाले रोगियों के मूल्यांकन में वर्तमान में इस्तेमाल किए जाने वाले अन्य साधनों के लिए एक महत्वपूर्ण सहायक है। टेक्नेटियम-लेबल वाले फॉस्फोनेट एजेंटों के साथ किया गया बोन स्कैन ओस्टियोमाइलाइटिस की पहचान कर सकता है जब सादे रेडियोग्राफी विफल हो जाती है और संयुक्त सूजन या असम्पीडित ट्यूमर ट्यूमर मेटास्टेसिस की साइटों का खुलासा हो सकता है।

इण्डियम-लेबल ऑटोलॉगस ल्यूकोसाइट्स सूजन की साइटों पर उसी तरह से स्थानीयकृत होते हैं जैसे कि अनलेबेल्ड ल्यूकोसाइट्स। गैलियम साइट्रेट सूजन के क्षेत्रों में और कुछ ट्यूमर में, सबसे विशेष रूप से लिम्फोमा में जमा होता है। ज्यादातर मामलों में, विशेष रूप से पैथोलॉजिकल प्रक्रिया की पहचान करने के बजाय घाव का स्थान निर्धारित करने के लिए स्किन्टिग्राफी का सबसे अच्छा उपयोग किया जाता है।

गैलियम 67 स्कैन:

सार्कोइडोसिस, स्थानीयकृत कैसलमैन रोग, थायरॉयडिटिस और विशाल सेल धमनी के साथ सकारात्मक परिणाम भी नोट किए गए हैं। सीमाओं में दूसरे संक्रमित घावों में झूठे नकारात्मक परिणाम और प्लीहा में उच्च पृष्ठभूमि के कारण प्लीहा फोड़े का पता लगाने में कठिनाई शामिल है।

Indium111 स्कैन:

रोगी से ल्यूकोसाइट्स काटा जाता है, इन विट्रो में लेबल किया जाता है, और फिर पुन: इंजेक्शन लगाया जाता है; प्रक्रिया में 1-2 घंटे की आवश्यकता होती है। स्कैनिंग 24 घंटे बाद होती है। न्यूट्रोपेनिक रोगियों में होमोलॉगस डोनर ल्यूकोसाइट्स का उपयोग किया जाना चाहिए।

लाभ:

यह संक्रमण (गैलियम के विपरीत) के लिए अत्यधिक विशिष्ट (98%) है। यह पेट के संक्रमण के स्रोत के लिए अत्यधिक संवेदनशील है। अज्ञात मूल के बुखार वाले रोगियों में, सीटी स्कैन या अल्ट्रासाउंड की तुलना में कुल शरीर की इमेजिंग फायदेमंद होती है। प्रारंभिक इमेजिंग 4 घंटे तक संभव है लेकिन कम संवेदनशील (24 घंटों में 30 -50% फोड़े का पता लगाया जाता है)।

नुकसान:

गंभीर रूप से बीमार रोगियों में 24 घंटे विलंबित इमेजिंग इसकी उपयोगिता को सीमित कर सकती है। गलत-नकारात्मक स्कैन एंटीबायोटिक प्रशासन या पुराने संक्रमण के साथ होते हैं। इन अंगों में सामान्य ल्यूकोसाइट संचय के कारण पेरिहापेटिक या स्प्लेनिक संक्रमण को याद किया जा सकता है; इस स्थिति में यकृत और प्लीहा स्कैन आवश्यक सहायक है।

भड़काऊ ल्यूकोसाइट्स, निगलने वाले ल्यूकोसाइट्स, रक्तस्राव, नलिकाएं और कैथेटर्स, सर्जिकल त्वचा के घाव को ऊपर उठाने और भड़काऊ गतिविधियों के कारण आंत्र गतिविधि के साथ होते हैं। पल्मोनरी अपटेक निरर्थक है और संक्रमण के लिए कम भविष्य कहनेवाला मूल्य है। मरीजों को अपेक्षाकृत लंबे अधिग्रहण के समय (5-10 मिनट) के दौरान स्थिर रखने में सक्षम होना चाहिए।

मतभेद और जोखिम:

भ्रूण को आयनित विकिरण के खतरे के कारण गर्भावस्था में इसे contraindicated है। इसमें तिल्ली के साथ-साथ एक उच्च विकिरण खुराक देना शामिल है।

111-लेबल वाले पॉलीक्लोनल मानव आईजीजी सिंटिग्राफी:

इंडियम बीमार लेबल वाले पॉलीक्लोनल मानव आईजीजी स्किन्टिग्राफी के साथ स्किंटिग्राफी की उपयोगिता का आकलन क्लेजन और ओवेन द्वारा किया गया था, अज्ञात मूल के बुखार वाले रोगियों में जो 38.3 डिग्री सेल्सियस या उससे अधिक के तापमान के मानदंड को पूरा करते थे और कम से कम 3 सप्ताह या 1 सप्ताह के दौरान कोई निदान नहीं करते थे। अस्पताल में प्रवेश

अज्ञात मूल के बुखार के 24 रोगियों में, 13 रोगियों में फोकल 111In-IgG संचय था। उनमें से नौ (38 प्रतिशत) में, सकारात्मक 111In-IgG scintigram ने अंतिम निदान किया; अन्य चार रोगियों में (17 प्रतिशत), स्किन्टिग्राफिक निष्कर्ष मददगार नहीं थे।

नकारात्मक 111In-IgG स्कैन के साथ 11 रोगियों में, व्यापक निदान कार्य ने नौ रोगियों (38 प्रतिशत) में अंतिम निदान के रूप में कोई संक्रमण उत्पन्न नहीं किया, एक को गुर्दे की पुटी में एक फोड़ा था जो कई महीनों बाद पता चला था, और दूसरे में बुखार का कारण एक संक्रमित अंतःशिरा रेखा थी।

111In-IgG स्किन्टिग्राफी की समग्र संवेदनशीलता और विशिष्टता क्रमशः 81 प्रतिशत और 69 प्रतिशत थी। सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 69 प्रतिशत था और नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 82 प्रतिशत था। इस प्रकार एक सकारात्मक स्कैन ने बुखार के कारण का पता लगाने की संभावना को बढ़ा दिया, और एक नकारात्मक स्कैन ने निश्चित मात्रा के उच्च स्तर के साथ एक भड़काऊ घटक को खारिज कर दिया।

आक्रामक प्रक्रियाएं:

अंतर्निहित विकृति का सुझाव देने के लिए प्रयोगशाला असामान्यताओं के बिना यकृत बायोप्सी और अस्थि मज्जा की उपज केवल 15% मामलों में नैदानिक ​​होना दिखाया गया है। एफयूओ के आधे से भी कम मामलों में निदान के कारण परिणामी बायोप्सी, सुई बायोप्सी या लैप्रोटॉमी है।

पैदावार बेहतर है जब बायोप्सी सीटी मार्गदर्शन के तहत या लैप्रोटॉमी करते समय की जाती है। स्थानीयकरण सुविधाओं की अनुपस्थिति में व्याख्यात्मक लैप्रोटॉमी इन दिनों असामान्य है और एक कम दर्दनाक विकल्प लैप्रोस्कोपी है।

मरीजों का इलाज फूओ के साथ:

यदि कोई अन्य सकारात्मक जांच के साथ उच्च नैदानिक ​​संदेह है, तो एक चिकित्सीय परीक्षण इंगित किया जाता है जैसे मलेरिया के लिए स्थानिक क्षेत्रों में क्लोरोक्वीन; तपेदिक के उच्च नैदानिक ​​संदेह पर एंटी-ट्यूबरकुलर दवाएं।

यदि संपूर्ण कार्य नकारात्मक है, तो नैदानिक ​​विशेषताएं विशिष्ट रोग को चित्रित नहीं करती हैं, तो अधिकतम खुराक में एसिटामिनोफेन या एस्पिरिन दिया जाता है। यदि बुखार बना रहता है तो इबुप्रोफेन या इंडोमेथेसिन की कोशिश की जा सकती है और हर 4-6 महीनों में समय-समय पर पुनर्मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है।