Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: नैदानिक ​​विशेषताएं, प्रयोगशाला अध्ययन और उपचार

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: नैदानिक ​​विशेषताएं, प्रयोगशाला अध्ययन और उपचार!

पीएनएच एक अधिग्रहीत क्लोनल स्टेम सेल विकार है जो असामान्य एरिथ्रोसाइट्स, ग्रैनुलोसाइट्स और प्लेटलेट्स के उत्पादन की विशेषता है।

एरिथ्रोसाइट्स में दोष उन्हें मध्यस्थ इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के पूरक के लिए अधिक संवेदनशील बनाता है। हेमोलिसिस के परिणामस्वरूप हीमोग्लोबिनुरिया होता है जो सुबह में गहरे रंग के मूत्र के रूप में प्रकट होता है। That रात्रिचर ’शब्द इस विश्वास को संदर्भित करता है कि हेमोलिसिस नींद के दौरान एसिडोसिस द्वारा ट्रिगर होता है, जो असामान्य आरबीसी को हेमोलिस करने के लिए पूरक प्रोटीन को सक्रिय करता है; हालाँकि, इस अवधारणा को अस्वीकार कर दिया गया है; हेमोलिसिस पूरे दिन होता है और वास्तव में हेमोलिसिस पैरॉक्सिस्मल नहीं है; लेकिन रात भर मूत्र केंद्रित होने से रंग में भारी बदलाव आता है।

पीएनएच में हेमोलिटिक एनीमिया, अग्नाशयशोथ और घनास्त्रता का एक समूह होता है।

पीएनएच वाले रोगियों में विभिन्न नैदानिक ​​प्रस्तुति हो सकती हैं:

1. पीएनएच रोगी पूरक के हेमोलिटिक गतिविधि के लिए आरबीसी झिल्ली की असामान्य संवेदनशीलता के कारण हेमोलिटिक एनीमिया के साथ उपस्थित हो सकते हैं।

2. पीएनएच रोगी जहाजों में थ्रोम्बोस के साथ उपस्थित हो सकता है (जैसे यकृत, पेट, मस्तिष्क और उप-त्वचीय वाहिकाओं)।

3. पीएनएच रोगी हेमटोपोइजिस में कमी के साथ उपस्थित हो सकता है जो हल्का या गंभीर हो सकता है, जैसे कि एनालास्टिक एनीमिया राज्य में अग्नाशयशोथ। अंततः पीएनएच का विकास करना। इन दोनों बीमारियों के बीच संबंध की प्रकृति ज्ञात नहीं है)। PNH में दोष एक आनुवांशिक उत्परिवर्तन प्रतीत होता है, जो ग्लाइकोसिफलोस्फेटिडाइलिनोसोल (GPI) लंगर को संश्लेषित करने में असमर्थता का कारण बनता है।

GPI लंगर बाहरी झिल्ली सतह पर कई प्रोटीन अणुओं को बांधता है, जिसमें पूरक-विनियमन सतह प्रोटीन [क्षय-सक्रियण कारक (DAF) या CD55, सजातीय प्रतिबंध कारक (HRF) या C8 बाइंडिंग प्रोटीन, और प्रतिक्रियाशील लसीका के झिल्ली अवरोधक शामिल हैं। (MIRL) या CD59]।

कोशिका की सतह पर ये प्रोटीन पूरक प्रोटीन के साथ बातचीत करते हैं, विशेष रूप से C3b और C4b और क्लासिक और वैकल्पिक मार्गों के कन्वर्ट परिसरों को अलग कर देते हैं; इस प्रकार, आगे पूरक सक्रियण और पूरक सक्रियण के प्रभाव (यानी, झिल्ली हमले जटिल C5b-C9 के माध्यम से कोशिकाओं के lysis) रुके हुए हैं।

डीएएफ आमतौर पर सी 3 को सक्रिय करने वाले शास्त्रीय या वैकल्पिक मार्ग से एंजाइम परिसरों को बाधित करता है। CD59 C5b-C8 द्वारा सेल झिल्ली को भेदने में सक्षम एक पॉलिमर कॉम्प्लेक्स को C9 के रूपांतरण को रोकता है।

उपरोक्त उल्लिखित प्रोटीन को पूरक करने के अलावा, पीएनएच के रोगियों के कोशिका झिल्ली पर निम्न प्रोटीन भी कम या अनुपस्थित हैं।

मैं। CD58 (ल्यूकोसाइट फंक्शन एंटीजन 3)

ii। CD14 (एंडोटॉक्सिन-बाइंडिंग प्रोटीन रिसेप्टर)

iii। CD24

iv। सीडी 16 ए (फे रिसेप्टर)।

PNH एक एकल असामान्य स्टेम सेल में एक्स गुणसूत्र पर एक जीन के निष्क्रिय दैहिक उत्परिवर्तन के कारण एक अधिग्रहीत क्लोनल बीमारी है। पीएनएच के लिए जिम्मेदार जीन एक्स-क्रोमोसोम और नामित फॉस्फेटिडिल इनोसिटोल ग्लाइकेन ए या पीआईजी-ए पर है। पीआईजी-ए जीन के 120 से अधिक म्यूटेशन का वर्णन किया गया है।

प्रभावित जीन जीपीआई एंकर के जैवसंश्लेषण के लिए महत्वपूर्ण है। GPI एंकर की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति कोशिका झिल्ली की बाहरी सतह पर इन प्रोटीनों के निम्न स्तर या अनुपस्थिति का परिणाम है। आज तक, पीएनएच के रोगियों के आरबीसी की सतह पर लगभग 20 प्रोटीन गायब पाए गए थे।

पीएनएच वाले रोगी में, स्टेम सेल के सामान्य क्लोन और स्टेम सेल के असामान्य क्लोन दोनों मौजूद होते हैं। सामान्य और असामान्य क्लोन स्टेम कोशिकाओं का अनुपात रोगियों में और एक ही रोगी में एक समय में भिन्न होता है।

इसलिए, वर्तमान में पीएनएच को हेमटोपोइएटिक प्रणाली की कोशिकाओं की आबादी पर जीपीआई-लिंक्ड प्रोटीन के आंशिक या पूर्ण नुकसान के रूप में परिभाषित किया गया है। आरबीसी के अलावा, प्लेटलेट्स में भी उनकी सतह पर प्रोटीन की कमी होती है। हालांकि, प्लेटलेट्स का जीवनकाल प्रभावित नहीं होता है।

प्लेटलेट्स पर CD59 की अनुपस्थिति के परिणामस्वरूप प्रोथ्रोम्बिनेज़ कॉम्प्लेक्स के लिए एक साइट फॉस्फेटिडिलसेरिन का बाहरीकरण होता है और इस प्रकार घनास्त्रता के लिए प्रवृत्ति बढ़ जाती है। पूरक की सक्रियता अप्रत्यक्ष रूप से, प्लेटलेट एकत्रीकरण और हाइपरकोगैलेबिलिटी को उत्तेजित कर सकती है जो पीएनएच में देखी गई घनास्त्रता की प्रवृत्ति के लिए जिम्मेदार हो सकती है।

आरबीसी और प्लेटलेट्स के अलावा डब्ल्यूबीसी को भी अपनी झिल्ली की सतह पर इन प्रोटीनों की कमी होती है।

पीएनएच में फेनोटाइपिक मोज़ेकवाद:

आरबीसी के पूरक-मध्यस्थता वाले लसीका के लिए इन विट्रो परीक्षण के आधार पर, जो पूरक के लिए आरबीसी की संवेदनशीलता को निर्धारित करता है, पीएनएच एरिथ्रोसाइट्स के तीन फेनोटाइप को पहचाना जा सकता है।

मैं। पीएनएच I को पूरक करने के लिए आरबीसी की सामान्य संवेदनशीलता या सामान्य के पास विशेषता है।

ii। पीएनएच II मध्यवर्ती संवेदनशीलता का है, जो सामान्य आरबीसी की तुलना में 3 से 5 गुना अधिक अतिसंवेदनशील है।

iii। पीएनएच III को आरबीसी के पूरक-मध्यस्थता के लिए 15 से 25 गुना अधिक संवेदनशीलता की विशेषता है।

पीएनएच वाले रोगियों में, पूरक-संवेदनशील और पूरक-असंवेदनशील कोशिकाओं का अनुपात बहुत भिन्न होता है। पीएनएच के साथ एक रोगी में हेमोलिसिस की तीव्रता पीएनएच आबादी के आकार से संबंधित है।

iv। पीएनएच III एरिथ्रोसाइट्स के 20 प्रतिशत से कम रोगियों में, हीमोग्लोबुलिनमिया हल्के या अवांछनीय है।

v। 20 से 50 प्रतिशत पीएनएच III एरिथ्रोसाइट जनसंख्या के साथ, सकल हीमोग्लोबिनुरिया के एपिसोड होते हैं।

vi। लगातार हेमोग्लोबिनुरिया पीएनएच III आरबीसी के> 50 प्रतिशत के साथ जुड़ा हुआ है।

पीएनएच एक प्रतिरक्षा-मध्यस्थता वाले हेमोलिटिक एनीमिया नहीं है जो ऑटोएंटिबॉडी के कारण उत्पन्न होता है। बल्कि, RBC पर पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग को विनियमित करने में विफलता PNH में हेमोलिसिस के लिए जिम्मेदार है। वैकल्पिक मार्ग निरंतर निम्न-श्रेणी की सक्रियता की स्थिति में है।

सामान्य आरबीसी में सेल सतह पूरक नियामक अणु होते हैं जो पूरक सक्रियण को रोकते हैं और हेमोलिसिस को रोकते हैं। इसके विपरीत, पीएनएच आरबीसी में दो महत्वपूर्ण पूरक झिल्ली नियामक अणुओं (डीएएफ और एमआईआरएल) की कमी होती है और इसके परिणामस्वरूप सक्रियण के दौरान झिल्ली हमले परिसरों (सी 5 बी-सी 9) का गठन होता है और हेमोलिसिस होता है। पूरक-संवेदनशील पीएनएच आरबीसी का आधा जीवन केवल 6 दिनों का है।

पूरक प्रोटीन को नियंत्रित करने वाले दो पूरक में से, MIRL आरबीसी को पूरक-मध्यस्थता से बचाने में DAF से अधिक महत्वपूर्ण है। पीएनएच एक दुर्लभ बीमारी है। दोनों लिंग समान रूप से प्रभावित होते हैं और कोई पारिवारिक घटना नहीं होती है। रोग किसी भी उम्र में हो सकता है और यह युवा वयस्कों में अधिक बार होता है।

पीएनएच एक पुरानी बीमारी है जिसमें लगभग 10.3 वर्ष की औसत आयु बच जाती है। रुग्णता रोग के विभिन्न पहलुओं, हेमोलिसिस, अस्थि मज्जा विफलता और घनास्त्रता की गंभीरता पर निर्भर करती है। पीएनएच के साथ रोगियों की मृत्यु का मुख्य कारण शिरापरक घनास्त्रता है जिसके बाद अस्थि मज्जा विफलता की जटिलताओं का सामना करना पड़ता है। पीएनएच क्लोन के सहज-लंबी अवधि के छूट या ल्यूकेमिक परिवर्तन को सूचित किया गया है।

नैदानिक ​​सुविधाएं:

पीएनएच के साथ रोगी तीन में से किसी भी सिंड्रोम के साथ उपस्थित हो सकते हैं।

1. रोगी इंट्रावास्कुलर हेमोलिटिक एनीमिया और काले रंग के रंग के मूत्र के साथ पेश कर सकते हैं। पीएनएच का क्लासिक विवरण रात के दौरान अंधेरे मूत्र है जो दिन के दौरान आंशिक समाशोधन के साथ है। हेमोलिसिस के मुकाबलों को संक्रमण, सर्जरी, पूरे रक्त संक्रमण, विपरीत रंजक के इंजेक्शन, या यहां तक ​​कि गंभीर व्यायाम द्वारा शुरू किया जा सकता है।

2. शिरापरक घनास्त्रता:

हेपेटिक शिरा घनास्त्रता के परिणामस्वरूप बुद्ध-च्यारी सिंड्रोम होता है, जो अचानक और गंभीर पीलिया, पेट में दर्द, तेजी से बढ़ रहा यकृत और तपस्वी तरल पदार्थ के रूप में प्रस्तुत करता है। बुद्ध-च्यारी सिंड्रोम से संवहनी पतन और मृत्यु हो सकती है या यह यकृत की विफलता के लिए धीमा और कपटी हो सकता है।

उदर शिरा घनास्त्रता पेट दर्द के साथ उपस्थित हो सकता है और यह आंत्र रोधगलन हो सकता है। स्प्लेनिक नस घनास्त्रता स्प्लेनोमेगाली का कारण हो सकता है। सेरेब्रल वेन थ्रॉम्बोसिस: सैगिटल वेन आमतौर पर थ्रॉम्बोस्ड होता है जो पेपिल्डेमा और स्यूडोटूमोर सेरेब्री को जन्म देता है। त्वचीय शिरा घनास्त्रता त्वचा में उठाया, दर्दनाक और लाल नोड्यूल का कारण हो सकता है; आमतौर पर नेक्रोसिस के बिना कुछ हफ्तों में नोड्यूल्स कम हो सकते हैं।

3. डिफेक्टेंट हेमटोपोइजिस के परिणामस्वरूप एनीमिया होता है। कुछ मामलों में न्युट्रोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ हाइपोप्लास्टिक अस्थि मज्जा के समान होता है जो कि एप्लास्टिक एनीमिया (एप्लास्टिक एपिसोड) होता है। Aplastic अवधि हफ्तों से लेकर वर्षों तक हो सकती है। पीएनएच को माइलोफिब्रोसिस सहित अन्य स्टेम सेल विकारों के साथ देखा जा सकता है।

मैं। अन्नप्रणाली की ऐंठन सुबह में हो सकती है और यह दिन में साफ हो जाती है।

ii। हीमोग्लोबिनुरिया के साथ सहवर्ती, पुरुषों में नपुंसकता हो सकती है।

यह बीमारी आंशिक रूप से कम हो सकती है।

प्रयोगशाला अध्ययन:

iii। इंट्रावस्कुलर हेमोलिसिस के लिए टेस्ट

ए। सीरम एलडीएच ऊंचा है।

ख। रेटिकुलोसाइट गिनती बढ़ जाती है

सी। अनुपस्थित या कम सीरम हैप्टोग्लोबिन।

घ। hemoglobinuria:

हेमोलिसिस आंतरायिक हो सकता है और इसलिए परीक्षण का परिणाम उस समय पर निर्भर करता है जब यह किया जाता है।

iv। हेमोसिडरिनुरिया लगभग लगातार मौजूद है और एमआरआई और सीटी स्कैन में देखा जाता है।

v। डायरेक्ट कोम्ब्स का परीक्षण अक्सर नकारात्मक होता है।

vi। सुक्रोज हेमोलिसिस परीक्षण:

सुक्रोज कम आयनिक शक्ति का एक माध्यम प्रदान करता है जो लाल रक्त कोशिकाओं के पूरक के बंधन को बढ़ावा देता है। रोगी के धोए हुए आरबीसी को ABO- संगत सामान्य सीरम और आइसोटोनिक (10%) सुक्रोज के साथ मिलाया जाता है। ट्यूब को 30 मिनट के लिए कमरे के तापमान पर ऊष्मायन किया जाता है, अपकेंद्रित किया जाता है और हेमोलिसिस के लिए मनाया जाता है। (10% हेमोलिसिस पीएनएच के लिए सकारात्मक और नैदानिक ​​है)

v। चीनी पानी का परीक्षण रक्त में शर्करा के साथ मिश्रण और हेमोलिसिस के लिए अवलोकन के एक ही सिद्धांत को लागू करता है।

vi। अम्लीकृत सीरम परीक्षण (हैम परीक्षण): अम्लीकृत सीरम परीक्षण में, पूरक को वैकल्पिक मार्ग द्वारा सक्रिय किया जाता है और असामान्य पीएनएच कोशिकाओं के lysis की ओर जाता है, जो पूरक के लिए असामान्य रूप से अतिसंवेदनशील होते हैं। रोगी के धोए हुए आरबीसी को एबीओ- संगत सामान्य सीरम और एसिड के साथ मिलाया जाता है।

37 डिग्री सेल्सियस पर ऊष्मायन के एक घंटे के बाद, पीएनएच कोशिकाएं lysed होती हैं (पीएनएच में आमतौर पर 10 से 50% कोशिकाएं lysed होती हैं।) रोगी का स्वयं का सीरम सीरम में शेष पूरक के आधार पर हो सकता है या नहीं हो सकता है। एक सकारात्मक अम्लीकृत सीरम परीक्षण जन्मजात डाईलीथ्रोपोएप्टिक एनीमिया प्रकार II [CDA-II या वंशानुगत एरिथ्रोब्लास्ट बहु-नाभिकीय सकारात्मक अम्लीकृत सीरम परीक्षण (HEMPAS)] के साथ भी होता है। इस स्थिति में, रोगी के स्वयं के सीरम के साथ lysis नहीं होता है। इन रोगियों में एक नकारात्मक शर्करा जल हेमोलिसिस परीक्षण होता है।

vii। CD55 या CD59 में RBC और ग्रैन्यूलोसाइट्स की सतह पर CD55 या CD59 का पता लगाने के लिए मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग करके फ्लो साइटोमेट्री। ग्रैनुलोसाइट्स प्रवाह साइटोमेट्री के लिए उत्कृष्ट लक्ष्य प्रदान करते हैं। RBC और CDulocytes पर CD55 और CD59 का पता लगाने के लिए फ्लो साइटोमेट्री एसिडिक सीरम टेस्ट और सुक्रोज लिसीस टेस्ट से बेहतर है।

viii। अस्थि मज्जा आकांक्षा: अस्थि मज्जा आमतौर पर नॉर्मोब्लास्टिक हाइपरप्लासिया के साथ हाइपर सेलुलर होता है, लेकिन यह हाइपो सेल्युलर हो सकता है। कुछ रोगियों में, अप्लास्टिक एनीमिया प्रारंभिक निदान है और पीएनएच के लक्षण बाद में प्रकट होते हैं।

झ। पीएनएच ल्यूकोसाइट्स में कम ल्यूकोसाइट अल्कलीन फॉस्फेट स्कोर होता है (जो क्रोनिक मायलोजेनस ल्यूकेमिया के लिए समान है)।

एक्स। घनास्त्रता की जांच के लिए इमेजिंग अध्ययन।

उपचार:

हेमोलाइसिस के दौरान और उपचार के दौरान वैकल्पिक दिनों में कॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स का प्रशासन पीएनएच के लगभग 70 प्रतिशत रोगियों में हीमोग्लोबिन के स्तर में सुधार करता है। लोहे की कमी को रोकने के लिए पोषण संबंधी लोहे की जरूरत है; हालांकि, लोहे के प्रतिस्थापन रेटिकुलोसाइटोसिस को उत्तेजित कर सकते हैं और हेमोलिसिस के नए असामान्य आरबीसी को छोड़ सकते हैं; आयरन रिप्लेसमेंट थेरेपी के दौरान प्रेडनिसोन के अलावा हेमोलिसिस को रोक सकता है। 1 मिलीग्राम फोलिक एसिड के दैनिक प्रशासन की आवश्यकता होती है।

एंड्रोजेनिक हार्मोन एरिथ्रोपोइसिस ​​को उत्तेजित करते हैं और उपयोगी पाए गए हैं। ल्यूको-डिक्लेक्टेड पैक्ड RBCs एलोइम्यूनाइजेशन को कम करते हैं। धुले हुए आरबीसी हेमोलिसिस के प्रसार को रोकते हैं। थ्रोम्बोटिक जटिलताओं को आपातकालीन हेपरिन थेरेपी की आवश्यकता होती है, इसके बाद मौखिक एंटीकोआगुलेंट, जैसे कि कैमाडिन। कभी-कभी, हेपरिन थ्रोम्बोटिक समस्या को बढ़ा सकता है, शायद पूरक के सक्रियण द्वारा; एस्पिरिन या इबुप्रोफेन जैसे साइक्लोऑक्सीजिनेज अवरोधकों का प्रशासन इस समस्या को रोकता है।

अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया का इलाज एंटी-थायोमाइट ग्लोब्युलिन (एटीजी) या अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के साथ किया जाता है। यदि एक उपयुक्त सिबलिंग डोनर उपलब्ध है, तो अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण को जल्द से जल्द माना जाना चाहिए। अस्थि मज्जा प्राप्तकर्ता के सामान्य कंडीशनिंग कार्यक्रम दुर्बल पीएनएच क्लोन को मिटाने के लिए पर्याप्त हैं।