संजय पंडित द्वारा डायबिटिक नेफ्रोपैथी के प्रबंधन के लिए तर्कसंगत दृष्टिकोण

यह लेख मधुमेह अपवृक्कता के प्रबंधन के लिए तर्कसंगत दृष्टिकोण पर एक सिंहावलोकन प्रदान करता है। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि मधुमेह अपवृक्कता और नेफ्रोपैथी के पाठ्यक्रम में बहुत जल्दी शुरू होने पर, मधुमेह संबंधी नेफ्रोपैथी की शुरुआत और प्रगति को कई हस्तक्षेपों से बहुत महत्वपूर्ण डिग्री तक बढ़ाया जा सकता है।

परिचय:

मधुमेह वर्तमान में अमेरिका और यूरोप में अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी (ESRD) का सबसे आम कारण है। यह उन तथ्यों के कारण है जो मधुमेह के रोगी अब अधिक समय तक जीवित रहते हैं, और मधुमेह विशेष रूप से टाइप 2 की व्यापकता बढ़ रही है। डायबिटिक नेफ्रोपैथी ईएसआरडी के सभी मामलों के एक तिहाई मामलों में टाइप 1 या टाइप 2 डायबिटीज के लगभग 20 से 30 प्रतिशत रोगियों में नेफ्रोपैथी के प्रमाण मिलते हैं, लेकिन टाइप 2 डायबिटीज में ईएसआरडी के लिए बहुत कम अंश होता है।

हालाँकि टाइप 2 डायबिटीज के बहुत अधिक प्रचलन के कारण, ऐसे रोगी डायबिटीज के 50 प्रतिशत रोगियों का वर्तमान में डायलिसिस पर है। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि मधुमेह अपवृक्कता और नेफ्रोपैथी के पाठ्यक्रम में बहुत जल्दी शुरू होने पर, मधुमेह संबंधी नेफ्रोपैथी की शुरुआत और प्रगति को कई हस्तक्षेपों से बहुत महत्वपूर्ण डिग्री तक बढ़ाया जा सकता है।

प्राकृतिक इतिहास या मधुमेह संबंधी नेफ्रोपैथी:

नेफ्रोपैथी का सबसे पहला साक्ष्य मूत्र में एल्ब्यूमिन के निम्न असामान्य स्तर (> 30 मिलीग्राम / दिन या 20 माइक्रोग्राम / मिनट) की उपस्थिति है, जिसे सूक्ष्म एल्बुमिनुरिया कहा जाता है। इस तरह की स्थिति को शुरुआती नेफ्रोपैथी के रूप में जाना जाता है। विशिष्ट हस्तक्षेप के बिना, टाइप 1 डायबिटीज और निरंतर माइक्रो अल्बुमिनुरिया वाले 80 प्रतिशत विषयों में 10 से 20 प्रतिशत प्रति वर्ष (10-15 वर्ष की अवधि में) की दर से एल्बुमिन उत्सर्जन की दर (एईआर) में वृद्धि होती है। ओवरफ नेफ्रोपैथी या फ्रेंक एल्बुमिनुरिया (> 300mg / 24 hrs या 200 mg / min) की अवस्था।

इस तरह की प्रगति के दौरान उच्च रक्तचाप भी प्रकट होता है। एक बार ओवरफ्रंट नेफ्रोपैथी प्रकट होने के बाद, हस्तक्षेप के बिना, GFR कई वर्षों की अवधि में एक परिवर्तनीय दर (2 - 20 मिली / मिनट / वर्ष) पर गिर जाता है। टाइप 1 मधुमेह रोगियों में नेफ्रोपैथी 10 वर्षों में 50 प्रतिशत और 20 वर्षों के भीतर 75 प्रतिशत से अधिक में ईएसआरडी के लिए आगे बढ़ती है।

टाइप 2 मधुमेह के एक उच्च अनुपात में सूक्ष्म अल्बुमिन्यूरिया और निदान के तुरंत बाद या नेफ्रोपैथी है, क्योंकि नैदानिक ​​निदान स्थापित होने से पहले स्पर्शोन्मुख मधुमेह वास्तव में कई वर्षों से मौजूद है।

इसके अलावा, टाइप 2 डायबिटिक में एल्ब्यूमिन्यूरिया की उपस्थिति कम विशिष्ट हो सकती है। ऐसे रोगियों में से केवल 20-40 प्रतिशत नेफ्रोपैथी से आगे निकल जाते हैं और 20 प्रतिशत ईएसआरडी से। एक बार जीएफआर गिरना शुरू हो जाता है, गिरावट की दर फिर से परिवर्तनशील होती है और टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों से काफी भिन्न नहीं हो सकती है।

हालांकि, टाइप 2 मधुमेह के साथ बुजुर्ग आबादी में जुड़े रोगों से मरने का अधिक जोखिम ईएसआरडी को आगे बढ़ने से कई रोक सकता है। चूंकि कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) के लिए चिकित्सा में सुधार जारी है और टाइप 2 डायबिटीज वाले अधिक रोगी बनते हैं, इसलिए एचएसडीडी विकसित करने के लिए लंबे समय तक जीवित रह सकते हैं। नेफ्रोपैथी की सबसे शुरुआती अभिव्यक्ति होने के अलावा, सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया टाइप 1 और टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के लिए हृदय की रुग्णता और मृत्यु दर का एक संकेतक है।

इस प्रकार माइक्रो अल्बुमिनुरिया संवहनी रोग और सभी हृदय जोखिम कारकों को कम करने के लिए आक्रामक हस्तक्षेप (जैसे एलडीएल कोलेस्ट्रॉल, एंटी-हाइपरटेंसिव थेरेपी, धूम्रपान की समाप्ति, व्यायाम की संस्था आदि) को कम करने के लिए एक संकेत है। इसके अलावा, प्रारंभिक सुझाव है कि कोलेस्ट्रॉल कम करने से प्रोटीनमेह भी कम हो सकता है।

अल्बुमिनुरिया के लिए स्क्रीनिंग:

टाइप 2 मधुमेह रोगियों में निदान पर एक नियमित यूरिनलिसिस किया जाना चाहिए। यदि मूत्र प्रोटीन के लिए सकारात्मक परीक्षण करता है, तो एक मात्रात्मक विश्लेषण एक उपचार योजना के विकास में सहायक होता है। यदि प्रोटीन के लिए परीक्षण नकारात्मक है, तो सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया के लिए एक परीक्षण आवश्यक हो जाता है। सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया शायद ही कभी यौवन से पहले टाइप 1 मधुमेह में होता है। इसलिए टाइप 1 मधुमेह रोगियों में स्क्रीनिंग युवावस्था से शुरू होनी चाहिए और कम से कम 5 साल की बीमारी के बाद होनी चाहिए। पहले से प्रदर्शित सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया परीक्षण की अनुपस्थिति में टाइप 2 रोग की शुरुआत के सटीक डेटिंग में कठिनाई के कारण इसकी सालाना प्रदर्शन किया जाना चाहिए।

मूत्र एल्बुमिन उत्सर्जन में परिवर्तनशीलता के कारण, इनमें से दो नमूनों को 3 से 6 महीने की अवधि के भीतर एकत्र किया जाना चाहिए, एक मरीज को इन नैदानिक ​​थ्रेसहोल्ड में से एक को पार करने पर विचार करने से पहले असामान्य होना चाहिए। 24 घंटे के भीतर व्यायाम, संक्रमण, बुखार, दिल की विफलता, और चिह्नित उच्च रक्तचाप, मूत्ररेखा मूल्यों पर मूत्र एल्बुमिन उत्सर्जन को बढ़ा सकता है।

माइक्रो-एल्बुमिनुरिया की जांच तीन तरीकों से की जा सकती है:

(1) एक यादृच्छिक स्पॉट नमूने में क्रिएटिनिन अनुपात के लिए एल्बुमिन का मापन

(2) एक 24 घंटे संग्रह एक साथ क्रिएटिनिन निकासी की माप की अनुमति देता है, और

(३) एक समय (जैसे ४ घंटे या रात भर) संग्रह।

पहली विधि सबसे अधिक रोगी के अनुकूल है और आम तौर पर सटीक जानकारी प्रदान करती है। एल्ब्यूमिन के उत्सर्जन में ज्ञात पूर्णता भिन्नता के कारण पहले शून्य सुबह संग्रह को पसंद किया जाता है। माइक्रो एल्बुमिनुरिया (तालिका 1) का पता लगाने के लिए विशिष्ट परख की आवश्यकता होती है। अल्पकालिक हाइपरग्लाइसीमिया, व्यायाम, मूत्र पथ के संक्रमण, मध्यम से गंभीर उच्च रक्तचाप, दिल की विफलता और एक तीव्र ज्वर की बीमारी मूत्र अल्बुमिन उत्सर्जन में एक क्षणिक उन्नयन का कारण बन सकती है।

यदि माइक्रो एल्ब्यूमिन के लिए assays उपलब्ध नहीं हैं, तो गोलियों या डिपस्टिक्स के साथ स्क्रीनिंग का उपयोग किया जा सकता है (95 प्रतिशत की संवेदनशीलता और 93 प्रतिशत की विशिष्टता)। अभिकर्मक स्ट्रिप्स या टैबलेट द्वारा सभी सकारात्मक परीक्षणों की पुष्टि विशिष्ट तरीकों से की जानी चाहिए। एल्ब्यूमिन के उत्सर्जन में दिन-प्रतिदिन परिवर्तनशीलता के रूप में एक चिह्नित दिन है, इसलिए 3 से 6 महीने की अवधि में कम से कम दो संग्रह रोगी को सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया होने के रूप में नामित करने से पहले ऊंचा स्तर दिखाना चाहिए।

सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और एंजियोटेंसिन परिवर्तित एंजाइम थेरेपी (एसीई) अवरोधक चिकित्सा और रक्तचाप नियंत्रण की संस्था के निदान के बाद वार्षिक मूत्र डिपस्टिक परीक्षण की भूमिका स्पष्ट नहीं है। अधिकांश विशेषज्ञ चिकित्सा की प्रतिक्रिया और रोग की प्रगति का आकलन करने के लिए निरंतर निगरानी की सलाह देते हैं।

ग्लाइसेमिक नियंत्रण का प्रभाव:

डीसीसीटी, यूकेपीडीएस, स्टॉकहोम इंटरवेंशन अध्ययन और कुमामोटो अध्ययन ने संदेह से परे दिखाया है कि गहन मधुमेह चिकित्सा सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया के जोखिम को कम कर सकती है और मधुमेह के रोगियों में नेफ्रोपैथी से आगे निकल सकती है। एडीए के दिशानिर्देशों के अनुसार मधुमेह (तालिका 2) वाले सभी रोगियों के लिए ग्लाइसेमिक नियंत्रण सिफारिशों का पालन किया जाना चाहिए।

उच्च रक्तचाप नियंत्रण:

टाइप 1 मधुमेह में उच्च रक्तचाप अंतर्निहित मधुमेह अपवृक्कता के कारण होता है और आमतौर पर सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया के साथ प्रकट होता है। टाइप 2 मधुमेह में उच्च रक्तचाप आमतौर पर लगभग एक तिहाई रोगियों में मधुमेह के निदान के समय मौजूद होता है। ग्लूकोज असहिष्णुता, उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया, केंद्रीय मोटापा और हृदय रोग के लिए संवेदनशीलता के सह-अस्तित्व से एक सामान्य अंतर्निहित तंत्र का पता चलता है जैसे इंसुलिन प्रतिरोध इस परिसर को अक्सर सिंड्रोम एक्स या इंसुलिन-प्रतिरोध सिंड्रोम के रूप में जाना जाता है।

टाइप 2 मधुमेह में उच्च रक्तचाप गुर्दे के संवहनी रोग जैसे माध्यमिक कारणों से भी हो सकता है। पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप को बड़े जहाजों के लोचदार अनुपालन के नुकसान के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है। सामान्य तौर पर, दोनों प्रकार के उच्च रक्तचाप एक विस्तारित प्लाज्मा मात्रा के साथ जुड़े होते हैं, परिधीय संवहनी प्रतिरोध और एक कम रेनिन गतिविधि में वृद्धि होती है।

दोनों सिस्टोलिक और डायस्टोलिक उच्च रक्तचाप स्पष्ट रूप से नेफ्रोपैथी की प्रगति को तेज करते हैं, और आक्रामक एंटीहाइपरेटिव मैनेजमेंट जीएफआर के गिरने की दर को काफी कम कर देता है। उचित एंटीहाइपरटेन्सिव इंटरवेंशन से टाइप 1 डायबिटिक डिजीज में मृत्यु दर में 94 से 45 फीसदी तक की कमी और डायलिसिस की जरूरत में कमी और 73 से 31 फीसदी तक ट्रांसप्लांट होने की संभावना बढ़ सकती है।

एडीए की सिफारिशों के अनुसार, 18 वर्ष से अधिक आयु के गैर गर्भवती मधुमेह रोगियों के लिए उपचार का लक्ष्य बीपी को 130 मिमी से कम एचजी सिस्टोलिक और 85 मिमी एचजी डायस्टोलिक सम्मान से कम करना है। पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए, उपचार का प्रारंभिक लक्ष्य सिस्टोलिक रक्तचाप को कम करना है, जिसमें 180 से अधिक सिस्टोलिक रक्तचाप वाले रोगियों में और 160-179 एचएचएच के सिस्टोलिक दबाव वाले 20 मिमीएचजी से कम है। इन लक्ष्यों के पूरा होने के बाद, और कम होने का संकेत मिलता है।

प्रारंभिक उपचार के एक प्रमुख पहलू में जीवन शैली संशोधन (वजन घटाने, नमक और शराब का सेवन कम करना और नियमित व्यायाम) शामिल होना चाहिए। एसीई अवरोधकों के साथ अंतर्निहित नेफ्रोपैथी उपचार वाले रोगियों में प्रारंभिक चिकित्सा के भाग के रूप में भी संकेत दिया जाता है (नीचे देखें)। यदि 4-6 सप्ताह के बाद, पर्याप्त रक्तचाप में कमी नहीं होती है, तो अतिरिक्त उपचार का संकेत दिया जाता है। सामान्य तौर पर इन दवाओं को स्टेप वाइज फैशन में जोड़ा जा सकता है और इनका अलग-अलग उपयोग अन्य कारकों जैसे कि तरल पदार्थ के अधिभार और संवहनी रोग पर निर्भर हो सकता है।

एंटी-हाइपरटेंसिव एजेंटों का उपयोग:

एंटीहाइपरटेंसिव ट्रीटमेंट के प्रति सकारात्मक प्रतिक्रिया इस अवधारणा से जुड़ी है कि अक्सर गुर्दे की कार्यप्रणाली में गिरावट होती है क्योंकि अंतर्निहित एटियलजि ने इस विचार को जन्म दिया कि हेमोडायनामिक कारक जीएफआर को कम करने में महत्वपूर्ण हो सकते हैं। इस परिकल्पना में, ग्लोमेरुली के नुकसान के कारण माइक्रोकिरक्यूलेशन में परिवर्तन होता है, जिसके परिणामस्वरूप शेष ग्लोमेरुली में उच्चतर निस्पंदन होता है, जिसमें इंट्रा ग्लोमेरुलर दबाव और एंजियोटेंसिन II के प्रति संवेदनशीलता में वृद्धि होती है। इंट्रा ग्लोमेरुलर हाइपरटेंशन के साथ सिंगल नेफ्रॉन हाइपर फिल्ट्रेशन अपने आप में नुकसानदेह है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि टाइप 1 मधुमेह वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में, ऐस इनहिबिटर अल्बुमिनुरिया को कम कर सकते हैं और गुर्दे की बीमारी की प्रगति की दर को किसी अन्य विरोधी उच्च रक्तचाप से पीड़ित एजेंट की तुलना में अधिक हद तक कम कर सकते हैं जो एक तुलनात्मक राशि से रक्तचाप को कम करता है। अन्य अध्ययनों से पता चला है कि टाइप 1 डायबिटीज के साथ एक मानदंडों में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया की प्रगति को कम करने का लाभ है और टाइप 2 डीआईबी के साथ एक मानक या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगी है।

एसीई इनहिबिटर का उपयोग उन्नत गुर्दे की कमी और / या हाइपोरेंनिनेमिक हाइपोल्डोस्टेरोनिज़्म के साथ रोगियों में हाइपरकेलेमिया को बढ़ा सकता है। द्विपक्षीय वृक्क धमनी स्टेनोसिस के साथ पुराने रोगियों में और वृक्क धमनी स्टेनोसिस के बिना उन्नत गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में, ACE अवरोधक गुर्दे समारोह में तेजी से गिरावट का कारण बन सकते हैं। साइड इफेक्ट के रूप में खांसी भी हो सकती है। एजेंटों के इस वर्ग को गर्भावस्था में contraindicated है और इसलिए बच्चे के असर वाली महिलाओं में सावधानी के साथ इस्तेमाल किया जाना चाहिए।

रोगियों के एक उच्च अनुपात की वजह से जो सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया से आगे बढ़ने के लिए नेफ्रोपैथी और बाद में ईएसआरडी तक, सभी प्रकार के 1 रोगियों के लिए माइक्रो अल्बुमिनुरिया के साथ, भले ही मानदंड हो, का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। हालांकि, टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में नेफ्रोपैथी और ईएसआरडी से आगे निकलने के लिए माइक्रो अल्बुमिनुरिया से आगे बढ़ने की चर दर के कारण, मानस प्रकार 2 मधुमेह के रोगियों में एसीई अवरोधकों का उपयोग कम अच्छी तरह से पुष्ट होता है।

क्या ऐसे रोगी को एल्बुमिन्यूरिया की प्रगति दिखानी चाहिए या उच्च रक्तचाप का विकास करना चाहिए, तो एसीई अवरोधकों को स्पष्ट रूप से संकेत दिया जाता है। एसीई इनहिबिटर्स का प्रभाव एक वर्गीय प्रभाव प्रतीत होता है, इसलिए एजेंट की पसंद लागत और अनुपालन के मुद्दों पर निर्भर हो सकती है। हाल ही में यूकेपीडीएस के परीक्षण ने एसीई अवरोधक के साथ एंटी-हाइपरटेंसिव उपचार की तुलना बी-ब्लॉकर्स के साथ की थी।

दोनों दवाएं रक्तचाप को कम करने में समान रूप से प्रभावी थीं और सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया या प्रोटीन्यूरिया की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे। हालांकि, अध्ययन में आबादी में नेफ्रोपैथी की कम प्रसार के कारण, यह स्पष्ट नहीं है कि नेफ्रोपैथी की प्रगति पर या तो दवा के सुरक्षात्मक प्रभाव का निरीक्षण करने के लिए पर्याप्त घटनाएं थीं या नहीं।

कुछ अध्ययनों से पता चला है कि कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स के बेंज़ोथियाज़ेपाइन और फेनिलल्केलामाइन कक्षाएं एल्बुमिनुरिया के स्तर को कम कर सकती हैं, लेकिन आज तक किसी भी अध्ययन ने अपने उपयोग के साथ जीएफआर के गिरने की दर में कोई कमी नहीं दिखाई है। नए एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स जैसे कि लॉसर्टन को मनुष्यों में गुर्दे के सुरक्षात्मक प्रभावों के संबंध में अध्ययन किया जा रहा है।

प्रोटीन प्रतिबंध:

पशु अध्ययनों से पता चला है कि आहार प्रोटीन का प्रतिबंध हाइपर निस्पंदन और इंट्रा ग्लोमेर्युलर दबाव को कम करता है और मधुमेह संबंधी ग्लोमेरुलोपैथी सहित वृक्क रोग के कई मॉडल में प्रगति को रोकता है। मधुमेह अपवृक्कता वाले मनुष्यों में अध्ययन से प्राप्त रिपोर्टें प्रोटीन प्रतिबंध का स्पष्ट लाभ दिखाने में विफल रही हैं। इस समय एक सामान्य सर्वसम्मति से अधिक नेफ्रोपैथी के साथ एक मरीज में लगभग 0.8 ग्राम / किग्रा / दिन (या दैनिक कैलोरी का 10%) प्रोटीन का सेवन निर्धारित करना है, हालांकि यह सुझाव दिया गया है कि एक बार जीएफआर गिरना शुरू हो जाए चयनित रोगियों में जीएफआर की गिरावट को धीमा करने के लिए 0.6 ग्राम / किग्रा तक आगे प्रतिबंध उपयोगी साबित हो सकता है।

दूसरी ओर, कुछ व्यक्तियों में पोषण की कमी हो सकती है और मांसपेशियों की कमजोरी से जुड़ी हो सकती है। प्रोटीन प्रतिबंधित भोजन योजनाओं को डायबिटीज के आहार प्रबंधन के सभी घटकों से परिचित आहार विशेषज्ञ द्वारा डिजाइन किया जाना चाहिए।

उपचार के अन्य पहलू:

प्रगतिशील गुर्दे की बीमारी और इसकी जटिलताओं (जैसे ओस्टोडिस्ट्रॉफी) के उपचार के लिए अन्य मानक तौर-तरीकों का भी इस्तेमाल किया जाना चाहिए, जब सोडियम और फॉस्फेट प्रतिबंध और फॉस्फेट बाइंडरों के उपयोग के रूप में संकेत दिया जाता है। जब जीएफआर पर्याप्त रूप से गिरना शुरू हो जाता है, तो ऐसे रोगियों की देखभाल में अनुभवी चिकित्सक को संदर्भित किया जाता है। डायबिटिक नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में रेडियो कॉन्ट्रास्ट मीडिया विशेष रूप से नेफ्रोटॉक्सिक है और एज़ोटेमिक रोगियों को कंट्रास्ट की आवश्यकता वाले किसी भी प्रक्रिया को प्राप्त करने से पहले सावधानीपूर्वक हाइड्रेटेड रहना चाहिए।

निष्कर्ष:

माइक्रो एल्बुमिनुरिया के लिए वार्षिक स्क्रीनिंग अपने पाठ्यक्रम में एक बिंदु पर नेफ्रोपैथी के साथ रोगियों की पहचान करने की अनुमति देगा। ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सुधार, आक्रामक एंटीहाइपरटेंसिव उपचार और एसीई अवरोधकों के उपयोग से नेफ्रोपैथी की प्रगति की दर धीमी हो जाएगी। इसके अलावा, प्रोटीन प्रतिबंध और अन्य उपचार के तरीके जैसे कि फॉस्फेट कम करने से चयनित रोगियों में लाभ हो सकता है।